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乳腺癌原发灶与改造灶，受体状态竟可能大不相易？

撰文 | Lily

看成别称乳腺科大夫，对于新会诊乳腺癌，“精确会诊、分型而治”理念可谓“镂骨铭心”。但对出现复发改造的乳腺癌患者进行二次活检，确切有必要吗？

尤其是濒临患者地覆天翻式的连环追问时：

“大夫我为什么又要作念穿刺活检？前次不是搜检过了吗？这些受体状态抒发还会变化吗？那我的调养决议会不会变化呢？......我能不成不作念这个活检呢？”

以及濒临临床难以二次活检的实践窘境时：

患者极有可能不肯意活检；活检还需要外科大夫和病理科大夫的协助；再说有些肿瘤部位，比如长在深处或者围聚大血管……我们能不成不作念这个活检呢？

先不急着下论断～这个于近日发表在Front Oncol 的 IIIA 期三阴性乳腺癌复发改造后，禁受抗HER2调养加化疗取得近所有缓解（nCR）的病例，粗略能为全球带来启发。

图1 意想首页截图

“三阴”转“三阳”？调养决议和预后或迥乎不同

患者女性，31 岁，因“左乳腺涉及肿块教诲 2 个月”于 2018 年 3 月 2 日就诊。血清癌胚抗原（CEA）和糖类抗原 153（CA153）水瓜分裂为 22.5 ng/ml 和 46.8 U/ml淫荡尼姑，会诊为左乳腺癌，并在九江大学附属病院禁受了改造根治性切除术。术后病理示左乳腺浸润性导管癌，非稀奇类型，伴左侧腋窝淋市欢改造（5/23）。免疫组化搜检示 ER（-）、PR（-）、HER2（-）、Ki-67（80%+），教唆三阴性乳腺癌。由于患者具有一定的医学常识，条目通过荧光原位杂交（FISH）进一步搜检 HER2，并阐述了 HER2 阴性状态。

肿瘤分期为pT2N2aM0，即IIIA期。由于复发风险高（腋窝淋市欢阳性≥4个），患者自2018年4月4日起禁受扶直化疗，具体决议为表柔比星和环磷酰胺（EC）聚会决议（每3周/周期，共4周期），随后禁受白卵白联结型紫杉醇（T）调养（每3周/周期，共4周期）。10月10日，患者禁受了胸壁和区域淋市欢引流区域扶直放疗（逐日剂量2.0Gy，共25次，共计50Gy，合手续5周）。患者按期随访，在术后的前2年内每3个月，术后第3年起每6个月进行一次搜检，包括肿瘤记号物、乳腺超声、胸部和腹部CT以及头颅MRI。患者景况致密，未发现肿瘤复发迹象。

2022年12月，患者出现右上腹部不适、食欲减退和偶尔恶心的症状。2022年12月22日搜检示，CEA＞32.86ng/ml，CA153＞342.5ng/ml。腹部CT示肝脏多发改造瘤。2023年1月4日脑部MRI 示右侧额叶结节很是信号，教唆改造。颈部淋市欢超声搜检示双侧颈部II区和左侧颈部V区淋市欢结构很是，淋市欢最大直径仅为1.4 cm。同期体魄搜检未涉及彰着的浅表淋市欢。

2023 年 1 月 4 日患者禁受了经皮彩色超声指挥下肝脏穿刺活检，病理成果维持乳腺癌肝改造。免疫组化示 ER（70%+）、PR（40%+）、Ki-67（40%+）、HER2（2+）抒发阳性，FISH 检测证实 HER2 阳性。最终，患者被会诊为Luminal B型（HER2阳性），即ER、PR、HER2均呈阳性。

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图2 新会诊与复发活检中生物记号物的变化。（A–D） ER、PR 和 HER2 阴性。（E–H） ER、PR 和 HER2 阳性

2023 年1月8日患者禁受了立体定向放疗（SRT，DT 50Gy/10F）以调养脑内容改造，并自2023年1月11日起禁受了多西他赛（D）、曲妥珠单抗（H）和帕妥珠单抗（P）聚会调养（D-HP）（每3周/周期，共6个周期）。临床疗效凭证实体肿瘤的疗效评价按序（RECIST1.1）进行评估，很很 射包括所有缓解（CR）和部分缓解（PR）。

历程3周期调养，临床疗效示PR。历程6周期调养，患者扫尾了颈部改造性淋市欢和脑改造CR，肝改造PR。自2023年5月21日起，患者开动禁受看护调养，包括曲妥珠单抗、亮丙瑞林、来曲唑和阿贝西利。当今患者正禁受成例看护调养，无任何彰着不适。2023年12月，最新疗效评估示肝改造病灶的确消释，教唆nCR。

图3 肝脏不同改造灶的CT变化（A–D）

图4 右额叶改造灶（红箭所示）的MRI搜检。A、D 袒露存在脑内容改造病灶（直径1cm）。B、E 和 C、G 袒露脑改造病灶消释

纵容末次随访，患者已取得教诲 12 个月的无阐述生计期（PFS），而且从调养开动至此总生计期长达69个月。患者仍在进行密切随访，每6个月禁受一次按期搜检。

图5 患者临床病程和调养决议的凝视时辰线

37.5%患者发生改造！二次活检该不该作念？

既往以为，乳腺癌在病理学上是一种静态疾病，但不休长远的分子意想已揭示其具时空动态变化特质，即原发肿瘤与改造灶、初诊与复发间均存异质性。其中，原发性和改造灶的异质性气象已引起乳腺癌鸿沟临床大夫越来越多的怜惜。

Timmer M等东谈主对比 24 例患者原发肿瘤与脑改造灶的 ER、PR、HER2 状态，发现25%-37.5%患者的原发肿瘤与脑改造灶受体状态不一致。Nishimura R等东谈主报谈了97例乳腺癌患者原发灶与复发灶间ER、PR、Ki-67及HER2状态的变化，发现复发后ER和PR抒发裁汰，Ki-67升高；24.7%的患者发生亚型改变。Lin M等东谈主对比1299例患者原发肿瘤与复发/改造灶的HER2状态，不一致率达 28.5%，教唆原发性到改造性HER2状态的改造。由此可见，原发性和改造灶之间的异质性是一个热切的临床问题，ER、PR和HER2生物记号物状态的相反给乳腺癌复发改造的调养带来了紧要的临床挑战。

本报谈中，这一例初诊三阴性乳腺癌女性患者，术后57个月出现肝脏、脑、颈部淋市欢多处改造，历程肝改造灶再次活检示受体状态改造为 ER、PR、HER2 阳性。随后，凭证二次活检成果进行系总揽疗，包括化疗、靶向调养、头颅放疗和看护调养后，患者已取得教诲12个月的nCR，证实了乳腺癌复发改造后二次活检的必要性与热切性。

值得自如的是，意想标明在乳腺癌患者初度会诊和复发及改造阶段，受体状态变化发生在仅发生在三种受体（ER、PR、HER2）中的一种或两种上，像本例三种受体状态同期颐养的情况相称有数。此外，肝脏是二次活检的最好部位，本例患者因此得到了准确检测和精确调养；而乳腺癌患者脑改造后再次活检如实并结巴易，在这种临床环境下，ctDNA 液体活检可能是这类患者的替代采用。

因此，下次遭受患者对于二次活检的追问时，大夫同业对二次活检的质疑时，我们不错自信开麦：“乳腺癌改造灶与原发肿瘤的受体状态可能不一致，改造后二次活检有一定必要性，它能够为正确的调养决议定制提供临床依据！”

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参考文件：

Huang J， Liu L， Ding J. Case report: From negative to positive: a remarkable journey of ER， PR and HER2 status in a patient with metastatic breast cancer. Front Oncol. 2024 Apr 26;14:1381541. doi: 10.3389/fonc.2024.1381541. PMID: 38737908; PMCID: PMC11088233.

审核大师：徐蔚然教师

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